くも膜下出血(subarachnoid hemorrhage：SAH)の治療において、多発動脈瘤を認めた場合、破裂動脈瘤の同定に苦慮することがある。一度に全ての動脈瘤を治療することは難しいため、正確に出血源となる破裂動脈瘤を同定することが転帰に大きく寄与する。破裂動脈瘤の特徴として瘤壁造影効果を有することが明らかになっている。可変フリップ角を用いた3D FSE(Cube)法のT1強調画像は、血管内の血流信号を抑制でき、ガドリニウム造影剤を用いることで、造影前後の画像を比較し、血管壁の増強効果を鋭敏にとらえることが可能である（Vessel wall imaging）。近年、Cubeに圧縮センシング技術であるHyperSenseを併用することで、画質劣化を抑えた高速撮像が可能となった。また、小さなFOVを設定した場合でもFOV外の折り返し信号の混入を抑えることができるHyperCubeを用いることで、短時間で局所選択の高分解能撮像が可能となった。当院ではSIGNA™ Architect 3.0Tに48ch Headコイルを用いることで、高SNRかつ高空間分解能のVessel wall imagingを施行している。今回、同法が破裂動脈瘤の同定に有用で、治療に大きく寄与した症例を紹介する。

◆ Case1
40代女性。1週間前より後頭部痛があり受診。頭部CT検査よりSAHと診断され、左内頸-前脈絡叢動脈、左内頸-後交通動脈、右内頸-前脈絡叢動脈、右内頸-後交通動脈に動脈瘤が認められた(図3)。左の動脈瘤の破裂が疑われたが、破裂動脈瘤を同定するために翌日3.0T装置にて、造影剤投与前後でT1 Cubeを用いたVessel wall imagingを撮像した。
(T1 Cube撮像条件：FOV200×140mm、Matrix400×400、slice thickness/interval 0.4mm/0mm、TR690ms、TE24ms）

造影MRIにて左内頸-前脈絡叢動脈、右内頸-前脈絡叢動脈、右内頸-後交通動脈の動脈瘤周囲の増強効果は認められなかったが、左内頸-後交通動脈の動脈瘤後面に増強効果が認められたため、左内頸-後交通動脈の動脈瘤破裂によるSAHと診断された(図4)。カテーテル治療にてコイリングを行い、対側は後日手術の方針となった。術後経過は良好で新たな神経症状なく退院された。

◆ Case2
30代女性。突然の激しい頭痛を主訴に救急搬送。頭部CT検査で明らかな出血は認められなかった。頭痛症状が持続しているためMRI検査を施行し、FLAIRにて右硬膜下に薄い血腫を認め、MRAにて右内頸-後交通動脈に動脈瘤を認めた(図5)。その後、3D CTAも施行し同様に右内頸-後交通動脈の先端に歪な形の瘤が認められ、脳表血管には明らかな奇形は認められなかった。

当初、同側に動脈瘤を認めるものの、くも膜下腔に血腫は無いためSAHではなく右急性硬膜下血腫と診断され、保存治療のため経過入院の方針となった。しかし、外傷の既往なく非典型的な硬膜下出血のため、くも膜下腔に血腫のないSAHの可能性もあり造影MRIにて評価することとなった。Case1と同様に3.0T装置にて、造影剤投与の前後でT1 Cubeを用いたVessel wall imagingの撮像を行った。造影MRIにて右内頸-後交通動脈瘤の壁に増強効果が認められ、血腫は後方のテント上を回り脳表へ流れていることが確認された(図6)。破裂点がくも膜下に顔を出しており、くも膜下腔を介さず直接硬膜下血腫になった右内頸-後交通動脈瘤破裂によるSAHと診断された。その後、クリッピング術が施行され、術後経過は良好で、新たな神経症状なく退院された。

通常のルーチン撮像に加えT1 Cubeの撮像時間は6分と長いが診断および治療方針に大きく寄与する撮像であり、2症例とも非常に有用であったと診療科医師より高く評価された。他にも血管炎の評価にも有用のため、診断及び治療の一助となる撮像と言える。